買取申込書
※このページをプリントアウトしてご記入ください

年　　　月　　　日

１、お客様の連絡先を記入して下さい。

　ふりがな 　 　ふりがな
　氏　　名 　 　口座名義人
（申込者と違う場合ご記入下さい。）
　住　　所 〒　　　−

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　アパート・マンション　　　　号室
　T　E　L （　　　　　　）　　　　　　−
振込口座番号 ぱるる・　　　　　　　　銀行・信金　　　　　　　支店（口座番号）　　　　　　　−
メールアドレス 　

２、梱包内容を記入して下さい。（送料との兼ね合いがございますので）

●パーツ

メーカー 適合車種／品名 程度 数量
（例）スーパートラップ （例）ＴＷ　アップタイプ （例）少々キズ有 （例）　１

●バイク

メーカー・車種 年式 色 走行距離 程度 車体番号
（例）ホンダ　ＣＢ400 （例）平８年 （例）黒 （例）1,000キロ （例）タンクへこみ有 （例）000000

３、その他連絡事項などを記入して下さい。

　

有限会社ジュリアモータース
〒４６８−００１１
愛知県名古屋市天白区平針２丁目２１４
TEL　０５２−８０８−００５４
FAX　０５２−８０８−０１０９
URL 　 http://www.julimo.com
Mail　　 info@julimo.com

 当社規定を著しく逸脱していると判断した場合は、着払いで送り返すこともありますのであらかじめご了承をお願い申し上げます。